- Inadimplência. Se o beneficiário não estiver pagando as mensalidades há mais de 60 dias, ele deve receber uma notificação da operadora para quitar a dívida antes do cancelamento. “Isso não impede que a operadora cobre a dívida do consumidor inadimplente de outras formas, seja negativando o nome, com protesto ou via Judiciário”, completa Silvestrini.
- Fraude. Acontece quando o beneficiário faz algo ilegal, como omitir doença na declaração de saúde ao adquirir o plano ou fazer pedidos de reembolsos de pedidos de reembolsos de valores de exames e consultas que não foram realizados, por exemplo. “Nesses casos, apenas haverá a rescisão unilateral após um processo administrativo na ANS”, diz.
Já para planos coletivos, as regras são mais brandas para as empresas. Esses planos são a maioria dos convênios de saúde no Brasil – cerca de 82% dos contratos, segundo dados da Abramge. Resolução da ANS permite o cancelamento unilateral pela operadora, mesmo sem justificativa, após o prazo de vigência inicial. Para isso, a operadora deve comunicar com, no mínimo, 60 dias de antecedência.
Mas planos não podem evitar pacientes com riscos maiores. É “proibida a prática de seleção de riscos pelas operadoras de planos de saúde no atendimento, na contratação ou na exclusão de beneficiários” em qualquer modalidade. E, nos planos coletivos, não se pode excluir um ou outro beneficiário. O cancelamento deve ser para todo o grupo incluído no contrato.
E se eu estiver em tratamento?
A ANS proíbe que a operadora cancele unilateralmente o contrato, seja qual for a razão, durante internação do titular ou de dependente do convênio. Ou seja, até a alta hospitalar, a operadora deverá arcar com todos os custos do atendimento. Da mesma maneira, segundo a Abramge, os procedimentos autorizados enquanto o contrato estava ativo continuam cobertos pela operadora, já que foram solicitados quando o vínculo do beneficiário com o plano ainda estava ativo.
Por outro lado, o cancelamento pode acontecer no meio de um tratamento — mas há maneiras de o beneficiário recorrer. “O grande problema dos planos coletivos é que são por adesão, ou seja, assinamos sem discutir os termos. No caso de quebra de contrato pela seguradora, só resta ao beneficiário recorrer à Justiça para tentar anular o cancelamento e reativar seu plano ou pleitear indenização”, explica o advogado.
